De opioïdencrisis: waarom zijn pijnstillers zo gevaarlijk?

Opioïdenverslaving wordt beschouwd als het"snelst groeiende drugsprobleem" in de VS. Experts geloven nu dat opioïden op recept de belangrijkste doodsoorzaak zijn onder Amerikanen onder de 50 jaar. Het dodental is hoger dan toen de HIV/AIDS-epidemie op haar trieste hoogtepunt was.

Voor veel mensen komt er een bepaald beeld bij ze op zodra ze het woord"drugsverslaafde" horen. Alle lagen van de bevolking hebben echter evenveel last van een verslaving aan opioïden. Opioïden zijn stoffen met een enorm verslavingspotentieel. Daarom zijn verslaafden te vinden in alle etnische groepen, leeftijdsgroepen en inkomensklassen. Het maakt niet uit of een oudere volwassene opioïden gebruikt om zijn chronische artritispijn te verlichten of dat een tiener de drugs gewoon uitprobeert. Beiden zijn even gevoelig voor de schade die op lange termijn wordt veroorzaakt door opioïdengebruik.

De meeste mensen zijn het erover eens dat heroïne - momenteel het meest gebruikte illegale opiaat - een zeer gevaarlijke drug is. Velen realiseren zich echter niet dat legale op recept verkrijgbare opiaten voor pijnbestrijding net zo gevaarlijk zijn en een verraderlijk probleem vormen. Volgens de resultaten van de National Survey on Drug Use and Health (NSUDH) van 2015 geeft ongeveer één op de drie Amerikanen (ongeveer 38 procent) aan in de afgelopen 12 maanden minstens één keer een opiaat op recept te hebben gebruikt.

Of het nu gaat om hydrocodon, oxycodon, fentanyl, methadon of heroïne - het gebruik van opioïde preparaten en/of illegale drugs wordt steeds meer een ernstig probleem, niet alleen in de VS, maar over de hele wereld.

Inhoud

• De feiten over de opioïdencrisis
• Wat is de opioïdencrisis?
• Opioïden en opiaten: Wat is het verschil?
• Hoe ontwikkelt een opioïdenverslaving zich? Wat zijn de risicofactoren?
• Tekenen van opioïdenverslaving
• Hoe kan een opioïdenverslaving overwonnen worden?
• Voorzorgsmaatregelen bij ontwenning van opioïden
• Samenvatting aan het einde

De feiten over de opioïdencrisis

• In de VS geeft ongeveer een op de drie volwassenen (ongeveer 38 procent) aan in de afgelopen 12 maanden ten minste één keer een opioïd-medicijn op recept te hebben gebruikt. (Nationale enquête over drugsgebruik en gezondheid 2015)
• 63 procent van de patiënten die van hun arts opioïde medicijnen voorgeschreven krijgen, meestal voor de behandeling van chronische pijn, geeft aan deze medicijnen te misbruiken. (Tijdschrift voor Geneeskunde)
• Opioïden zijn nu verantwoordelijk voor meer doden per jaar in de VS dan het HI-virus was op het hoogtepunt van de AIDS-epidemie.
• Opioïden zijn niet alleen verslavend voor een bepaalde groep. Verslaafden zijn te vinden in alle etnische groepen, leeftijdsgroepen en inkomensklassen.
• De meeste mensen weten dat het opiaat heroïne illegaal en gevaarlijk is. Helaas zien veel mensen over het hoofd dat legale voorgeschreven pijnstillers die opiaten bevatten ook een enorm verslavend potentieel hebben.
• Veel mensen raken verslaafd nadat ze de drugs legaal van hun dokter hebben gekregen of van een vriend die een legaal recept had.
• Slechts 0,25 mg fentanyl (de sterkste opioïde) kan al dodelijk zijn en is verantwoordelijk voor een groot deel van de sterfgevallen door een overdosis opioïden.
• In de afgelopen jaren zijn alleen al in de VS meer dan 52.000 mensen gestorven aan een overdosis, waarvan ongeveer 65 procent is toe te schrijven aan het gebruik van opioïden.
• Gezondheidsautoriteiten maken zich grote zorgen omdat het gebruik van voorgeschreven pijnstillers vaak dient als toegangspoort tot het gebruik van andere zeer verslavende opioïde drugs, met name heroïne.

➤ Bestel nu CBD-olie!

Wat is de opioïdencrisis?

De term"opioïdencrisis" verwijst naar de groeiende strijd in de VS en Canada tegen verslaving aan opioïde pijnstillers en illegale opioïden zoals heroïne. Het NSUDH-onderzoek concludeerde dat "de meest gebruikte soorten psychotherapeutische drugs (vanaf 2013) pijnstillers, kalmerende middelen, stimulerende middelen en kalmerende middelen zijn - in die volgorde. Pijnstillers zijn de meest voorkomende oorzaak van drugsmisbruik in de groep receptgeneesmiddelen."

Volgens een rapport dat gepubliceerd is op de website van de New England Journal of Medicine, is op dit moment:

• Ongeveer 5% van de volwassenen die niet in het ziekenhuis of in een andere instelling zijn opgenomen, misbruiken opioïden;
• Nog eens één procent lijdt aan een zeer ernstige opioïdenverslaving.
• Een bijna onvoorstelbare 63 procent van de patiënten die van hun arts opioïde medicijnen voorgeschreven hebben gekregen, meestal voor de behandeling van chronische pijn, geeft aan deze medicijnen te misbruiken.

In de afgelopen jaren zijn alleen al in de VS meer dan 52.000 mensen gestorven aan een overdosis, waarvan ongeveer 65 procent is toe te schrijven aan het gebruik van opioïden.

Het feit dat veel mensen verslaafd raken nadat ze de drugs legaal voorgeschreven hebben gekregen van hun arts, is een grote bron van zorg. Opiaatpijnstillers op recept zijn verantwoordelijk voor het feit dat 1,9 miljoen Amerikanen verslaafd zijn aan drugs. Dit betekent dat meer mensen verslaafd zijn aan deze opioïden dan aan cocaïne en heroïne samen. Veel mensen die misbruik maken van opioïde medicijnen, illegaal of legaal, geven aan dat ze regelmatig meerdere middelen gebruiken, vooral alcohol, cocaïne en opioïde pijnstillers op recept.

Volksgezondheidsfunctionarissen maken zich zorgen omdat het gebruik van voorgeschreven pijnstillers vaak dient als toegangspoort tot het gebruik van andere zeer verslavende opioïde medicijnen, in het bijzonder heroïne. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) "zijn misbruik en verslaving aan heroïne de afgelopen jaren in de Verenigde Staten toegenomen in alle bevolkingsgroepen en leeftijdsgroepen."

Naar schatting beginnen elk jaar meer dan 700.000 Amerikanen heroïne te gebruiken. Veel van deze mensen worstelen met verslaving, depressie en ontwenningsverschijnselen. Onderzoek toont aan dat bijna 25 procent van de mensen die heroïne gebruiken verslaafd raakt aan de drug. Blanke mannen en mannen van Spaanse afkomst tussen de 18 en 25 jaar die in grote steden wonen, lopen het grootste risico om verslaafd te raken aan heroïne.

In de grootstedelijke gebieden van 16 staten steeg het aantal overdoses met 54 procent. In het Midwesten steeg het aantal opioïde overdoses met 70 procent. De CDC bracht deze verontrustende cijfers naar buiten in haar Vital Signs rapport van maart 2018, waaruit bleek dat van juli 2016 tot september 2017, spoedeisende hulpafdelingen in 52 regio's in 45 staten een toename van 30 procent zagen in het aantal patiënten dat het ziekenhuis bezocht als gevolg van overdoses. Over het algemeen steeg het aantal overdoses met minstens 30 procent in alle leeftijdsgroepen en voor zowel mannen als vrouwen. Het rapport stelt ook dat de kans op een herhaalde overdosis bijzonder groot is bij mensen die al eerder een overdosis opioïden hebben genomen. Herhaalde overdoses kunnen worden voorkomen door behandeling met medicijnen tijdens het bezoek aan de eerste hulp, en door gecoördineerde inspanningen van eerstehulpverleners, wetshandhavers, leden van de gemeenschap, pastorale zorg en drugsconsulentiediensten.

➤ Koop nu MSM-capsules!

Opioïden en opiaten: Wat is het verschil?

Opioïden zijn drugs die zijn afgeleid van opium, de actieve narcotische bestanddelen van de opiumpapaver. Volgens de National Alliance of Advocates for Buprenorphine Treatment (NAABT) "verwees de term 'opioïde' vroeger alleen naar synthetische opiaten (drugs bedoeld om natuurlijke opium na te bootsen, maar met een andere chemische samenstelling dan echte opium). Tegenwoordig wordt de term'opioïde' gebruikt om te verwijzen naar alle opiaten, inclusief natuurlijke, synthetische en halfsynthetische drugs."

Op dezelfde manier bedoelen de meeste mensen hetzelfde als ze het hebben over "opiaten" of "opioïden". Er wordt echter nog wel eens onderscheid gemaakt tussen "opiaten" voor drugs die van nature uit opium komen en "opioïden" voor synthetische en halfsynthetische drugs. Beide hebben echter een vergelijkbare werking in de hersenen.

Welke drugs worden beschouwd als opioïden?

Opioïden zijn natuurlijke of synthetische chemicaliën die zich binden aan receptoren in de hersenen of het lichaam en het denkproces, de stemming en de motorische controle veranderen. De naam is afgeleid van het feit dat de stoffen zich binden aan opioïde receptoren (eiwitmoleculen op de membranen van sommige zenuwcellen). Deze receptoren bevinden zich in het centrale zenuwstelsel en in het maagdarmkanaal.

Welke legale opioïde pijnstillers zijn er momenteel verkrijgbaar?

• De belangrijkste en bekendste zijn geneesmiddelen op recept zoals oxycodon (bijvoorbeeld bekend onder de merknaam OxyContin®), methadon, hydrocodon (bekend onder de merknaam Vicodin®), buprenorfine en de extreem sterke drug fentanyl.
• OxyContin, het populairste en bekendste medicijn dat oxycodon bevat, kwam voor het eerst op de markt in 1996 en wordt gemaakt door Purdue Pharma. Het werkzame bestanddeel oxycodon is een van morfine afgeleid opiaat dat wettelijk wordt voorgeschreven voor pijnbestrijding, vooral bij chronische pijn die jarenlang moet worden behandeld. Het wordt bijvoorbeeld vaak voorgeschreven aan patiënten die lijden aan chronisch botverlies, neurologische degeneratieve ziekten of terminale kanker. OxyContin heeft een hoog verslavingspotentieel en wordt beschouwd als een categorie II analgeticum (= hoog potentieel voor misbruik). Het moet daarom met voorzichtigheid en slechts in beperkte mate worden voorgeschreven.
• De sterkste pijnstiller die momenteel op recept verkrijgbaar is, is fentanyl, een synthetische opioïde pijnstiller die aanzienlijk krachtiger is dan morfine. Fentanyl is onder andere bekend onder de merknamen Actiq®, Duragesic® en Sublimaze®. Straatdrugs zoals heroïne en cocaïne kunnen met fentanyl gemengd worden, wat het risico op een overdosis of de dood aanzienlijk verhoogt. In deze context moeten we ook carfentanil noemen. Dit is een krachtige synthetische opioïde die legaal wordt gebruikt als kalmeringsmiddel voor grote dieren en op de markt wordt gebracht onder de merknaam Wildnil®. Het is honderd keer sterker dan fentanyl - de chemische samenstelling van beide stoffen lijkt erg op elkaar - en 10.000 keer sterker dan morfine.
• Heroïne is 's werelds meest gebruikte illegale straatdrug die opioïden bevat. OxyContin en heroïne lijken erg op elkaar. Beide beïnvloeden chemische signaalwegen in de hersenen, met name dopamine, wat leidt tot de bekende high en het tijdelijke gevoel van welzijn.

Hoe ontwikkelt een opioïdenverslaving zich? Wat zijn de risicofactoren?

Veel mensen raken verslaafd aan opioïden vanwege een recept. De meesten van hen zijn niet van plan om de medicatie te misbruiken. Maar als ze er lichamelijk afhankelijk van worden, vinden ze het moeilijk om te stoppen met het innemen van het medicijn. Na een bepaalde tijd neemt het verlangen van het lichaam naar de drug toe. De betrokkenen hebben echter geen legale toegang meer tot hogere doses. Als deze mensen eenmaal verslaafd zijn, grijpen veel van hen naar andere straatdrugs - fentanyl of andere opioïden zoals heroïne. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat het aantal opioïden op recept in de VS de afgelopen 20 jaar aanzienlijk is toegenomen. De verstrekking van pijnstillers op recept is tussen 1999 en 2010 meer dan verviervoudigd. Terwijl er in 1991 nog ongeveer 76 miljoen recepten werden uitgeschreven, waren dat er 20 jaar later meer dan 300 miljoen. Elke dag worden er alleen al in de VS meer dan 1.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen om behandeld te worden voor bijwerkingen als gevolg van verkeerd gebruik van opioïden op recept. Sinds 1999 is het aantal sterfgevallen als gevolg van overdoses op recept met opioïden verviervoudigd. Eén groep mensen springt er in het bijzonder uit: mannen tussen de 25 en 52 jaar.

Drugsverslaving, of het nu gaat om opioïden of andere middelen, wordt beïnvloed door verschillende factoren, waaronder opvoeding, genetica en omgeving. Volgens een rapport in het tijdschrift "Clinical Pharmacology & Therapeutics" wordt drugsverslaving in gemiddeld 50 procent van de gevallen beïnvloed door genetica.

Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat jonge patiënten met rugpijn of meerdere pijnen een hoog risico lopen op misbruik. Onderzoekers vermoeden dat een combinatie van vier verschillende variabelen verband houdt met de huidige opioïdencrisis:

• Leeftijd
• Depressie
• psychotrope medicatie
• Pijnbeperking

De studieresultaten tonen aan dat patiënten met deze variabelen een hoger risico lopen op opioïdenafhankelijkheid dan patiënten zonder deze variabelen.

De meest voorkomende risicofactoren voor opioïdenverslaving zijn

• Langdurig gebruik van opioïden op recept: veel patiënten die opioïden misbruiken, melden een toename van pijn en ernstige pijngerelateerde beperkingen.
• Drugsmisbruik in de familie
• Misbruik van andere drugs of alcohol
• Eerste drugsgebruik op jonge leeftijd: Wetenschappers hebben ontdekt dat drugs- of alcoholmisbruik als adolescent of jongvolwassene - voordat de hersenen volledig ontwikkeld zijn - het risico op verslaving op latere leeftijd vergroot. Drugsgebruik verandert de ontwikkeling van de hersenen op jonge leeftijd en kan leiden tot het gebruik van andere stoffen.
• Mannen tussen 18 en 55 jaar: Mannen krijgen vaker dan vrouwen voorgeschreven opioïden gratis van familie of vrienden en kopen ze ook vaker van een straatverkoper.
• Geestesziekten of stemmingsstoornissen zoals depressie of angst
• een crimineel verleden of het uitzitten van een gevangenisstraf
• vervalsen van recepten, stelen/scharrelen van medicijnen, veelvuldig kwijtraken van recepten en weerstand tegen veranderingen in medicatie ongeacht bijwerkingen

Tekenen van opioïdenverslaving

Verslaving of afhankelijkheid wordt gedefinieerd als "een primaire, chronische, neurobiologische stoornis met genetische, psychosociale en omgevingsfactoren die de ontwikkeling en manifestatie beïnvloeden. Het wordt gekenmerkt door een of meer van de volgende gedragingen: verminderde controle over drugsgebruik, dwangmatig gebruik, voortgezet gebruik ondanks herkenbare schade en intens verlangen naar meer." 

Drugsverslaving ontwikkelt zich niet van de ene op de andere dag. Het is eerder een proces dat verdeeld is in verschillende fasen:

1. Eerste gebruik
2. oneigenlijk gebruik
3. Verhoogde tolerantie
4. Afhankelijkheid
5. Verslaving

Terugvallen zijn ook typisch voor het klinische beeld.

Iedereen die drugs gebruikt en aan verslaving lijdt, heeft zijn eigen verhaal te vertellen. De bijwerkingen van drugsgebruik, het risico op verslaving en de ontwenningsverschijnselen verschillen van persoon tot persoon. Toch worden sommige symptomen vaker waargenomen bij opioïdenverslaving. Deze omvatten:

• Ernstige constipatie
• Stemmingswisselingen en -veranderingen, waaronder angst, paranoia en depressie, soms met een ernstig verloop
• Slaperigheid, sufheid en vermoeidheid
• Misselijkheid en braken
• Verlies van eetlust, verminderde voedselinname en gewichtsverlies
• Rusteloosheid en slapeloosheid
• Spierkrampen en -pijn
• Vruchtbaarheidsproblemen en onregelmatige menstruatie bij vrouwen
• Verminderd libido en testosterontekort bij mannen
• Uitputting van het immuunsysteem en frequente ziekten
• Darmschade
• Leverschade
• obsessieve gedachten die draaien om het verkrijgen van meer drugs: Dit leidt tot een onvermogen om zich te concentreren op andere dingen of werk.

Fysieke aanwijzingen voor heroïnegebruik zijn: de aanwezigheid van pijpen, aluminiumfolie, zakken en spuiten. Andere tekenen zijn aanhoudend liegen en geheimhouding, vermissing van waardevolle spullen in huis en conflicten met de wet.

Hoe kan een opioïdenverslaving overwonnen worden?

Loskomen van een opioïdenverslaving is waarschijnlijk een van de moeilijkste ervaringen die je ooit in je leven zult meemaken. Met de juiste behandeling slagen veel patiënten er echter in om met succes van hun verslaving af te komen. Veel verslaafden melden dat ze eerst de bodem moesten bereiken om te beseffen dat ze zo niet verder konden en dat er fundamentele veranderingen nodig waren.

De CDC adviseert autoriteiten in de VS om de volgende maatregelen te nemen om de opioïdencrisis te bestrijden en de getroffenen te behandelen:

Aanbevolen algemene maatregelen:

• Ten eerste moet de grootste risicofactor worden aangepakt: het grote aantal recepten voor opioïde pijnstillers. Artsen moeten deze medicijnen zeer voorzichtig, zeer beperkt en met de juiste voorzorgsmaatregelen voorschrijven.
• De toegang tot behandeling en preventiediensten verbeteren: Dit omvat medicatie-ondersteunde behandeling (MAT), die vaak wordt aanbevolen voor mensen met een opioïdenverslaving.
• Professionele training voor therapeuten en zorgverleners in de omgang met verslaving en ontwenningsverschijnselen
• Verhoog de toegang tot naxolone en breid de training over het toedienen van het medicijn uit: Het medicijn kan overlijden door een overdosis voorkomen. Deze maatregelen zijn vooral nodig in regio's waar drugsverslaving een wijdverbreid probleem is.

Hoe kan een verslaafde zichzelf helpen?

• Om"clean" te worden, moet je eerst alle banden verbreken met mensen die je verslaving ondersteunen en je de relevante drugs leveren.
• Zoek professionele hulp: een therapeut, een arts of een afkickcentrum om te stoppen met je drugsgebruik en om te gaan met de ontwenningsverschijnselen.
• Neem deel aan een exit-programma. Veel experts zien dit als de sleutel tot succes. Deze programma's beginnen meestal met ontgifting en bieden dan een therapeutische behandeling ondersteund door een zelfhulpgroep. Sommige programma's leggen de nadruk op "De 12 stappen terug naar het leven".
• Richt je op het verbeteren van je mentale en emotionele gezondheid door doelen te stellen, een plan te maken voor je toekomst en een opleiding te volgen voor een carrière die je interesseert.
• Zoek alternatieve manieren om met stress en fysieke pijnom te gaan.
• Als je last hebt van ernstige lichamelijke pijn, bespreek dan met je arts welke andere medicijnen beschikbaar zijn en probeer je pijn op een natuurlijke manier te verlichten.
• Symptomen zoals ongemak en depressie kunnen op de volgende manieren worden verlicht: Verandering van voedingsgewoonten, lichaamsbeweging, meer slapen, omgaan met emotionele stress, alternatieve geneeswijzen zoals acupunctuur, massage, osteopathische manipulatieve therapie en het gebruik van supplementen of essentiële oliën.

➤Bestel nu Ashwagandha voor stress en angst!

Hoe kunnen familie en vrienden een verslaafde helpen?

Sommige staten in de VS hebben nu wetten aangenomen die onvrijwillige ontwenning mogelijk maken. Dit betekent dat familieleden, met de steun van een arts, een verzoekschrift kunnen indienen bij de rechtbank om een verslaafde tegen zijn wil te mogen behandelen. Dit is echter niet altijd de beste manier. Bezorgde vrienden/familieleden moeten daarom altijd professionele hulp zoeken.

Soms helpen bepaalde maatregelen de verslaafde om zich te realiseren hoezeer de drugs het leven van iedereen beïnvloeden. Professionele mentoren proberen samen te werken met de familie en de drugsverslaafde. De groep confronteert de verslaafde met de situatie en biedt hulp, ondersteuning en specifieke behandelingsmaatregelen.

Voorzorgsmaatregelen bij ontwenning van opioïden

Veel verslaafden hebben last van ontwenningsverschijnselen, die erg onaangenaam kunnen zijn en soms weken kunnen duren. Ontwenningsverschijnselen kunnen

• Buikpijn, misselijkheid, diarree en overgeven
• Slapeloosheid
• Overmatig zweten
• Spierpijn
• Angst en rusteloosheid

Behandel deze symptomen met een arts die gespecialiseerd is in de behandeling van ontwenningsverschijnselen of neem deel aan een formeel detoxprogramma dat je steun en veiligheid biedt.

Samenvatting aan het einde

• De term "opioïdecrisis" verwijst naar de groeiende strijd tegen verslaving aan opioïde pijnstillers en illegale opioïden zoals heroïne.
• Tekenen van verslaving kunnen zijn Stemmingsstoornissen zoals angst en depressie; stiekem, paranoïde of agressief gedrag, slapeloosheid en rusteloosheid, veranderingen in eetlust, gewicht en spijsvertering, klachten van pijn en ongemak.
• Maatregelen om de opioïdencrisis te bestrijden zijn onder andere: Het contact verbreken met mensen die je de stoffen leveren, naar een steungroep gaan, een therapeut bezoeken, detoxen, steun krijgen van familie en vrienden, pijn op een natuurlijke manier behandelen en de mentale/emotionele gezondheid verbeteren.

 

Bronnen (in het Engels): 

Squeglia, L. M., Jacobus, J. & Tapert, S. F. (2010, February). The Influence of Substance Use on Adolescent Brain Development. Clinical Electroencephalography and Neuroscience, 40(1): 31–38, doi: 10.1177/155005940904000110

Al-Tayyib, A. A., Koester, S. & Riggs, P. (2017, February). Prescription opioids prior to injection drug use: Comparisons and public health implications. Addictive Behaviors, 65:224-228, doi: 10.1016/j.addbeh.2016.08.016

U.S. Department of Health and Human Services. (2014, September). Results from the 2013 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings. NSDUH Series H-48, HHS Publication No. (SMA) 14-4863, Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Verfügbar unter: [https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUHresultsPDFWHTML2013/Web/NSDUHresults2013.pdf]

Jones, M. R., Viswanath, O., Peck, J., Kaye, A. D., Gill, J. S. & Simopoulos, T. T. (2018, June). A Brief History of the Opioid Epidemic and Strategies for Pain Medicine. Pain and Therapy, 7(1): 13–21, doi: 10.1007/s40122-018-0097-6

Philips, J. K., Ford, M. A. & Bonnie, R. J. (2017, July). Pain Management and the Opioid Epidemic: Balancing Societal and Individual Benefits and Risks of Prescription Opioid Use. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Verfügbar unter: [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK458661/]

Banerjee, G., Edelman, E. J., Barry, D. T., Becker, W. C., Cerda, M., Crystal, S. & Gaither, J. R. (2016, Addiction). Non-medical use of prescription opioids is associated with heroin initiation among US veterans: a prospective cohort study. Addiction, 111(11):2021-2031, doi: 10.1111/add.13491

Binswanger, I. A., Blatchford, P. J., Mueller, S. R. & Stern, M. F. (2013, November). Mortality after prison release: opioid overdose and other causes of death, risk factors, and time trends from 1999 to 2009. Annals of Internal Medicine, 159(9):592-600, doi: 10.7326/0003-4819-159-9-201311050-00005

Bohnert, A. S., Logan, J. E., Ganoczy, D. & Dowell, D. (2016, May). A Detailed Exploration Into the Association of Prescribed Opioid Dosage and Overdose Deaths Among Patients With Chronic Pain. Medical Care, 54(5):435-41, doi: 10.1097/MLR.0000000000000505

Calcaterra, S., Glanz, J. & Binswanger, I. A. (2013, August). National trends in pharmaceutical opioid related overdose deaths compared to other substance related overdose deaths: 1999-2009. Drug and Alcohol Dependence, 131(3):263-70, doi: 10.1016/j.drugalcdep.2012.11.018

Cicero, T. J., Ellis, M. S., Surratt, H. L. & Kurtz, S. P. (2014, July). The changing face of heroin use in the United States: a retrospective analysis of the past 50 years. JAMA Psychiatry, 71(7):821-6, doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.366